Risiken verringern – Sicherheit steigern

Das Institut für Gesundheits- und Medizinrecht (IGMR) der Universität Bremen und der AOK-Bundesverband haben heute auf einer Tagung die Ergebnisse eines Projektes zum Einsatz eines freiwilligen Risikoberichtssystems CIRS (Critical Incident Reporting System) gemeinsam mit zwölf Kinderkliniken vorgestellt.

Es steht unter dem Motto „Risiken verringern – Sicherheit steigern“. Kritische Ereignisse im Bereich der Arzneimittelbehandlung bildeten mit 35 Prozent den Schwerpunkt aller beobachteten Risikokonstellationen.

Das Klinikpersonal – davon 73 Prozent aus dem Pflegebereich und 27 Prozent Ärzte – meldete im Bereich Arzneimitteltherapie vor allem Probleme mit der Zubereitung von Arzneimitteln (61 Prozent), bei der Verschreibung waren es 34 Prozent sowie fünf Prozent bei der Abgabe durch die Apotheke.

Als zweithäufigster Risikoschwerpunkt erwies sich mit 24 Prozent die Abweichung von medizinischen oder pflegerischen Standards, gefolgt von mangelbehafteter Dokumentation (15 Prozent) und Organisation (neun Prozent).

Im Klinikalltag konnten bei der Medikation Verwechslungen, Sich-Verhören, Sich-Verlesen/-Verrechnen, sowie fehlende Beschriftung bei Arzneimitteln als typische Risikosituationen identifiziert werden.

Es hat sich gezeigt, dass das eingesetzte Berichtssystem dabei helfen kann, kritische Ereignisse vor allem bei typischem Routinehandeln und bei schon lange praktizierten Standards aufzudecken.

Weniger geeignet ist es, um komplexen Fehlerketten auf die Spur zu kommen bzw. organisatorische Mängel aufzudecken.

Trotz dieser Einschränkung ist CIRS ein wirksames Instrument zur Verbesserung der Patientensicherheit, denn es kann den Übergang vom Fehler in den Schaden verhindern.

Die Mehrzahl der beteiligten Kliniken berichtet von einer positiven Veränderung auf den Stationen bei Ärzten und Pflegenden im Umgang mit Fehlern und Beinahe-Fehlern angesichts einer Meldemöglichkeit ohne Schuldzuweisungen und Sanktionen.

„Sicherheitskultur heißt für die AOK, dass wir einerseits unseren Versicherten bei Hinweisen auf Behandlungsfehler zur Seite stehen, aber gleichzeitig auch jede ernsthafte Bemühung von Seiten der Ärzte und Pflegenden, ihr Risiko-Management zu verbessern, unterstützen“, betonte Dr. Hans Jürgen Ahrens, Vorstandsvorsitzender des AOK-Bundesverbandes.

„Im Sinne der Patienten fahren wir hier eine Doppelstrategie.“ Die AOK wird deshalb mit Blick auf den Krankenhaus-Wettbewerb der Zukunft verstärkt mit Partnern zusammenarbeiten, die sich nachhaltig auf dem Feld der Patientensicherheit engagieren.

„Das Projekt hat ganz praktisch gezeigt, wie man mehr Patientensicherheit erreichen kann. Gleichzeitig darf man sich nicht darüber hinweg täuschen, dass CIRS-Systeme noch nicht überall willkommen sind, und es braucht einen langen Atem, sie im hektischen Klinikalltag am Laufen zu halten“, resümierte Prof. Dr. Dieter Hart vom IGMR die Erfahrungen als Leiter des Verbundprojekts.

Gemeinsame Pressemitteilung der AOK und der Universität Bremen